1- لطفاً جنسیت خودتان را مشخص کنید.
2- لطفاً سن خودتان را وارد کنید.
3- لطفاً وزن خودتان را وارد کنید.
4- لطفاً قد خودتان را وارد کنید.
5- چقدر غذاهای سرخ شده یا کباب شده مصرف می‌کنید؟
6- چقدر از روغنهای گیاهی بصورت حرارت ندیده استفاده می‌کنید؟ ؟
7- چند وعده میوه و سبزی در روز مصرف می‌کنید؟ ؟
8- چقدر از حبوبات و منابع طبیعی حاوی فیبر استفاده می‌کنید؟ ؟
9- چند لیوان آب در روز می‌نوشید؟ ؟
10- چقدر از شکر، آرد سفید یا غذاهای فرآوری شده استفاده می‌کنید؟ ؟
11- چند بار در هفته از نوشیدنی‌های حاوی الکل استفاده می‌کنید؟
12- بعد از طبخ غذا، چقدر دوباره به آن نمک اضافه می‌کنید؟
13- آیا مولتی ویتامین مصرف می‌کنید؟
14- چند بار در هفته تمرینات ورزشی انجام می‌دهید؟ ؟
15- آیا خوب می‌خوابید و سرحال بیدار می‌شوید؟
16- آیا در خانواده‌ی شما سابقه ابتلا به این بیماری‌ها وجود دارد؟ ؟
17- آیا خودتون به این بیماری‌ها مبتلا هستین؟ ؟
18- در خانه یا محل کار، روزانه چند ساعت وقت‌تان را با وسایل الکترونیکی سپری می‌کنید؟ ؟
19- چقدر در معرض دود سیگار هستید؟ ؟
20- آیا در ترافیک های سنگین رانندگی می‌کنید؟
21- در خانه یا محل کار، چقدر استرس و اضطراب دارید؟